Παιδιατρικά ''pitfalls'' από τη σκοπιά του παιδοενδοκρινολόγου

Οι αποκλίσεις από το φυσιολογικό αλλά και το μέσο όρο αποτελούν μείζον θέμα στην παιδιατρική ενδοκρινολογία, τόσο όσον αφορά στην αύξηση και στην εφηβική ανάπτυξη του παιδιού, όσο και στην εκτίμηση των εργαστηριακών εξετάσεων, όπου σε πολλές, ίσως στις περισσότερες περιπτώσεις, τα αποτελέσματα κινούνται σε γκρίζες ζώνες. Οι περιορισμοί των εργαστηριακών μεθόδων, η διενέργεια ακτινολογικών κυρίως εξετάσεων από μη ειδικούς στα παιδιά, η έλλειψη συχνά σαφώς οριοθετημένων φυσιολογικών δεδομένων, αλλά και πιθανά λάθη στη διάγνωση και αντιμετώπιση φαινομενικά αθώων καταστάσεων, όπως επίσης και η άγνοια ενδείξεων που εξελίσσονται, οδηγούν όχι σπάνια σε λάθη, παραλείψεις και υπερβολές, ή αλλιώς “pitfalls” στη λιγότερο πλούσια αλλά περιεκτική αγγλική γλώσσα, μάλιστα, όχι μόνο από το γενικό παιδίατρο αλλά συχνά και τους ίδιους τους υποειδικούς. Η απόπειρα αναγνώρισης και κωδικοποίησης τέτοιων καταστάσεων έχει ως σκοπό από τη μία την αποφυγή λαθών που μπορεί να αποβούν κρίσιμα για την εξέλιξη ενός παιδιού και από την άλλη την απάλειψη περιττών εργαστηριακών διερευνήσεων που συχνά διεξάγονται «εις βάρος» των παιδιών και των οικογενειών τους, αλλά και του ίδιου του συστήματος υγείας γενικότερα.

    Η αναζήτηση του όρου “pitfalls” και παιδί στη διεθνή βιβλιογραφία δίνει πάνω από 1400 απαντήσεις. Στο κεφάλαιο αυτό θα επιχειρήσουμε να προσεγγίσουμε το θέμα από τη σκοπιά του παιδοενδοκρινολόγου, χωρίς να αναφερθούμε παρά μόνο αποσπασματικά σε ζητήματα αύξησης, καθώς αυτά θα αναλυθούν σε ξεχωριστή ενότητα αυτού του βιβλίου.

    Βασικό πλεονέκτημα στην άσκηση της παιδιατρικής είναι η τακτική επαφή κυρίως με το νεογνό και το βρέφος, επαφή που επιτρέπει τη συγκριτική αξιολόγηση της πορείας του, εφόσον βέβαια τηρείται συστηματική καταγραφή στο βιβλιάριο του παιδιού ή στο αρχείο του γιατρού, των δεδομένων αύξησης και ανάπτυξης. Ακόμη και αργότερα, στην παιδική ηλικία, η καταγραφή της σωματομετρικής εξέλιξης κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης εξέτασης στα πλαίσια π.χ. μιας οξείας λοίμωξης, μπορεί να αποδειχτεί πολύτιμη. Είναι γεγονός ότι η καθιέρωση πιστοποιητικών υγείας στην αρχή της σχολικής χρονιάς, έχει οδηγήσει σε σταδιακή αναστροφή του φαινομένου των άδειων «μπλέ» βιβλιαρίων, οδηγώντας σε συχνότερη αναγνώριση διαταραχών της αύξησης και του μεταβολισμού π.χ. ανεπαρκής πρόσληψη βάρους (κοιλιοκάκη, επινεφριδική ανεπάρκεια) ή παθολογική πρόσληψη βάρους με καθυστέρηση (υπερκορτιζολαιμία – νόσος ή σύνδρομο Cushing) ή επιτάχυνση της αύξησης (παχυσαρκία), ή απώλεια βάρους (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, υπερθυρεοειδισμός, κακοήθεια) της ψυχικής υγείας (π.χ. νευρογενής ανορεξία με «ισοηλεκτρική γραμμή» στο βάρος) και βέβαια της ενήβωσης.

Η ενασχόληση του παιδιάτρου με το υπερβάλλον βάρος και την παχυσαρκία, που πλήττουν το 40% των παιδιών στην Ελλάδα, φαντάζει σήμερα ως η μόνη ελπίδα να ανακόψουμε αυτή τη μάστιγα με τεράστιες απώτερες συνέπειες νοσηρότητας και θνητότητας αλλά και σίγουρα υποεκτιμημένες άμεσες και μεσοπρόθεσμες επιπτώσεις στον ίδιο τον ψυχισμό και τη γενικότερη υγεία των παιδιών. Στο εργαστηριακό επίπεδο, η εκτίμηση του σακχάρου και της ινσουλίνης νηστείας σε συνδυασμό με το λιπιδαιμικό προφίλ και τις υπόλοιπες βιοχημικές παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου (CRP, τρανσαμινάσες, γ-GT, ουρικό οξύ) βοηθάει τόσο στην παραμετροποίηση του μεταβολικού συνδρόμου όσο και στην αποδοχή και συνειδητοποίηση από τους γονείς αυτής της κατάστασης, που συχνά μας κοιτάνε με απορία όταν αναφέρουμε ότι το παιδί τους είναι υπέρβαρο, πόσο μάλλον παχύσαρκο με βάση τα φυσιολογικά για την ηλικία και το φύλο. Προσοχή χρειάζεται από την άλλη η βρεφική παχυσαρκία καθώς όχι σπάνια υποκρύπτει ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό (αντίσταση στη δράση της PTHκαι της TSH). Μπορεί να συνυπάρχουν δερματικές και υποδόριες αποτιτανώσεις, ενώ δεν αποκλείεται να εμφανιστεί αντίσταση και σε άλλες ορμόνες (π.χ. GHRH). Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χορήγηση θυροξίνης και καλσιτριόλης με σκοπό την ομαλοποίηση της παραθορμόνης και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης.

    Βασική αρχή για την αποφυγή λαθών και παραλείψεων θα πρέπει να είναι καταρχήν η προσπάθεια να εξηγηθεί μία κατάσταση ή ένα σύνολο σημείων και συμπτωμάτων με ιατρικά «πειστικό» τρόπο από τη διάγνωσή μας. Για παράδειγμα ένα βρέφος 6 μηνών που ζυγίζει ακόμη 3 κιλά και παρουσιάζει “failuretothrive” με όλη τη σημασία του όρου, δεν μπορεί να φέρει ως διάγνωση αλλεργία στο αγελαδινό γάλα, ή ακόμη βαριά Γ.Ο.Π. που πρέπει να αντιμετωπιστεί με γαστροστομία. Το πιθανότερο είναι ότι τα βρέφη αυτά πάσχουν από σύμφυτη διαταραχή του μεταβολισμού ή των ορμονών την οποία δεν έχουμε καταφέρει να αναγνωρίσουμε, παρασυρόμενοι από το αποτέλεσμα της διαταραχής που μπορεί να είναι επεισοδιακά συμπτωματικό π.χ. άρνηση λήψης τροφής και έμετοι, ή λόγω της τυχαίας συνύπαρξης π.χ. μίας ήπιας αλλεργίας στο γάλα, που από μόνη της δεν θα μπορούσε ποτέ να οδηγήσει σε τόσο σοβαρή καχεξία. Και στα δύο ανωτέρω παραδείγματα λανθασμένων διαγνώσεων υπήρχε σε διαδοχικούς εργαστηριακούς ελέγχους υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία σε άλλοτε άλλο βαθμό, που όμως δεν αξιολογήθηκαν ακόμη και από έμπειρους νοσοκομειακούς παιδιάτρους, αφού βέβαια απέκλεισαν την συγγενή υπερπλασία επινεφριδίων με βάση τα φυσιολογικά επίπεδα της 17-υδροξυπρογεστερόνης. Στην μία περίπτωση επρόκειτο για ψευδοϋποαλδοστερονισμό (υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, πολύ υψηλή ρενίνη και αλδοστερόνη, λόγω αντίστασης στη δράση της αλδοστερόνης) και στη δεύτερη για υποαλδοστερονισμό στα πλαίσια συγγενούς υποπλασίας των επινεφριδίων (ανεπάρκεια κορτιζόλης, αλδοστερόνης και επινεφριδικών ανδρογόνων) λόγω ανεπάρκειας του ενζύμου SCC (CholesterolSideCleavageenzyme), που βρίσκεται αμέσως κάτω από την πρωτεΐνη STARστο μονοπάτι της στεροειδογένεσης. Και τα δύο βρέφη, που έπασχαν από βαριά καχεξία με πλήρη άρνηση λήψης τροφής και των οποίων η ζωή κινδύνευε σοβαρά, μεταμορφώθηκαν μέσα σε 8-12 ώρες μετά τη χορήγηση αλατοκορτικοειδών (φλουοροϋδροκορτιζόνη) 100 – 200 μg/ημέρα και NaCl3 g/ημέρα p.o.
Ο συνδυασμός υπονατριαιμία – υπερκαλιαιμία, ακόμη και σε ήπιο βαθμό, σε συνδυασμό και με μεταβολική οξέωση θα πρέπει πάντοτε να θέτει την υποψία επινεφριδικής ανεπάρκειας (συγγενούς ή επίκτητης) μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου. Και υπάρχει πράγματι περίπτωση να αποδειχτεί το αντίθετο, όπως συνέβη σε νεογνό 10 ημερών που εισήχθη με εικόνα καταπληξίας στη ΜΕΝ. Παρουσίαζε μαρμαροειδές δέρμα, ωχρότητα, αδυναμία σίτισης, μεταβολική οξέωση και συνδυασμό σοβαρής υπονατριαιμίας (120 mmol/l) – υπερκαλιαιμίας (6,5 mmol/l) με φυσιολογικά έξω γεννητικά όργανα θήλεως. Η παιδοενδοκρινολογική μας εκτίμηση ήταν σοβαρή επινεφριδική ανεπάρκεια πιθανότατα στα πλαίσια υποαλδοστερονισμού ή συγγενούς επινεφριδικής υποπλασίας με φαινότυπο θήλεως λόγω αναστροφής φύλου εξαιτίας πλήρους αδυναμίας σύνθεσης των ανδρογόνων. Έμπειρη όμως νεογνολόγος εξέτασε προσεκτικά το βρέφος και διέγνωσε σοβαρή στένωση ισθμού αορτής, διάγνωση που επιβεβαιώθηκε άμεσα από τους παιδοκαρδιολόγους, με αποτέλεσμα το βρέφος να οδηγηθεί στο χειρουργείο και να σωθεί η ζωή του. Και τα τρία ανωτέρω περιστατικά καταδεικνύουν πόσο πολύτιμη είναι η συνεργασία των παιδιάτρων και των νεογνολόγων με τους υποειδικούς της παιδιατρικής και πόσο εύκολα επίσης μπορεί να χαθεί μια κρίσιμη διάγνωση όταν κανείς αντιμετωπίζει μεμονωμένα από τη δική του και μόνο σκοπιά ένα περίπλοκο περιστατικό.

Παραμένοντας στο κεφάλαιο των ηλεκτρολυτών, σημαντική είναι και η αναγνώριση έστω και της οριακής ή σχετικής υπασβεστιαιμίας (με οριακή ή χωρίς υποφωσφοραιμία) με συνοδά οριακά φυσιολογικά ή υψηλά επίπεδα παραθορμόνης, συνδυασμός που παραπέμπει στην καθόλου σπάνια στις μέρες μας έλλειψη βιταμίνης D, τις πιο πολλές φορές υποκλινική, που τείνει να εξελιχθεί σε επιδημία του σύγχρονου κόσμου, με επιπτώσεις τόσο στην ανάπτυξη του παιδιού (μειωμένη όρεξη και ανεπαρκής πρόσληψη βάρους, καθυστέρηση στη σύγκλιση της πρόσθιας πηγής στα βρέφη, αλλά και αυξημένη προδιάθεση για παχυσαρκία στα μεγαλύτερα παιδιά) όσο και στο ανοσοποιητικό σύστημα με αυξημένη επίπτωση αυτοάνοσων νοσημάτων και μάλιστα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Πρόωρα νεογνά και μητέρες που θηλάζουν επί μακρόν, η μη έκθεση στην «βλαβερή» πλέον ηλιακή ακτινοβολία αλλά και η «κατάργηση» του πρωινού στα παιδιά σχολικής ηλικίας (αφού πια δεν προλαβαίνουν…) με συνέπεια την εξαιρετικά μειωμένη πρόσληψη φρέσκων γαλακτοκομικών, συνθέτουν το πάζλ της έλλειψης της βιταμίνης D.  

    Όμως, όσο σημαντική είναι η αναγνώριση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, άλλο τόσο είναι και η αξιολόγηση τυχαίας υπογλυκαιμίας < 60 και ιδιαίτερα < 55 mg/dlσε τυχαίο εργαστηριακό έλεγχο, ή ακόμη η υποψία ανάταξης προλιποθυμικού επεισοδίου ή και επεισοδίου απώλειας συνείδησης με τη χορήγηση σακχαρώδους ροφήματος. Θα πρέπει να διερευνηθεί η ακεραιότητα του κορτικοτρόπου αλλά και του σωματοτρόπου άξονα ιδιαίτερα επί ανεπάρκειας αύξησης, ενώ θα πρέπει να διευκρινιστεί αν πρόκειται για κετωτική ή μη κετωτική υπογλυκαιμία. Η πρώτη παραπέμπει σε μεταβολικό νόσημα και η δεύτερη σε υπερινσουλινισμό. Κορίτσι 3 ετών παρουσίαζε καθόλη τη διάρκεια της νηπιακής ηλικίας αδικαιολόγητο εκνευρισμό και επεισόδια αδυναμίας αλλά και αδικαιολόγητης πείνας, που όμως όλα υφύονταν μετά τη βρώση γλυκού ή καραμέλας ή την πόση σακχαρώδους αναψυκτικού. Η αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών στην καθημερινότητα γίνονταν πλέον αντανακλαστικά από τους γονείς, με αποτέλεσμα να μην τα αναγνωρίζουν ως ύποπτα, να μην τα αναφέρουν και να μη τα συζητούν με τον παιδίατρό τους. Επεισόδιο σπασμών με απώλεια συνείδησης κατά τη διάρκεια των θερινών διακοπών και η διαπίστωση στο Κέντρο Υγείας του νησιού χαμηλού σακχάρου 33 mg/dl, οδήγησαν στη διάγνωση της επιμένουσας υπερινσουλιναιμικής υπογλυκαιμίας της παιδικής ηλικίας, διάχυτης μάλιστα μορφής, που ανταποκρίθηκε ικανοποιητικά στη διαζοξίδη (παλαιό αντιϋπερτασικό φάρμακο που αποτελεί θεραπεία 1ης εκλογής στον υπερινσουλινισμό). Η μη έγκαιρη αναγνώριση τέτοιων περιπτώσεων, οι κλασσικότερες των οποίων πάντως διαγιγνώσκονται τις πρώτες μέρες της ζωή μέσα στα μαιευτήρια ή τις ΜΕΝ μπροστά σε απώλεια συνείδησης με μη μετρήσιμο συνήθως σάκχαρο αίματος με τους φορητούς μετρητές, μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές συμπεριφοράς, ψυχιατρικές εκδηλώσεις και κακές σχολικές επιδόσεις.

    Η υπογλυκαιμία σε συνδυασμό με δυσκαταποσία-δυσφαγία οφειλόμενη σε αχαλασία οισοφάγου θα πρέπει να οδηγήσει σε διερεύνηση του συνδρόμου 3-Α (Αχαλασία, Addisson, Αλακρυμία) μία κατάσταση δυνητικά επικίνδυνη για τη ζωή καθώς εγκαθίσταται ύπουλα και προοδευτικά κατά την παιδική ηλικία. Αγόρι ηλικίας 3 ετών με διαταραχές συμπεριφοράς, καθυστέρηση ομιλίας και χειρουργηθείσα αχαλασία οισοφάγου προσήλθε λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων απώλειας συνείδησης διάρκειας ως και 45 λεπτών κατά τα οποία διαπιστώθηκε υπογλυκαιμία 30 mg/dl και τα οποία είχαν αποδοθεί λανθασμένα σε σύνδρομο dumping (ταχεία κένωση του περιεχομένου του στομάχου στο δωδεκαδάκτυλο με συνακόλουθη υπερέκκριση ινσουλίνης και υπογλυκαιμία). Το αγόρι έφερε γαστροστομία και σιτιζόταν με αντλία, γεγονός που πρακτικά απέκλειε το σύνδρομο dumping. Είχε συνοδό ξηροφθαλμία που διαπιστώθηκε με τη δοκιμασία Schirmerυπό γενική αναισθησία. Κατά τη διάρκεια υποκλινικού υπογλυκαιμικού επεισοδίου είχε ανεπαρκή απάντηση της κορτιζόλης με μη αρμόζουσα τιμή ACTHγια τα επίπεδα της κορτιζόλης. Η έναρξη υποκατάστασης με υδροκορτιζόνη είχε ως αποτέλεσμα το παιδί να πει περισσότερες από 30 λέξεις μέσα σε ένα μήνα, να ξεκινήσει σίτιση από το στόμα και να ομαλοποιήσει πλήρως τη συμπεριφορά του, η οποία φαίνεται ότι ήταν επηρεασμένη λόγω των συχνών υποκλινικών υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν θανάτους παιδιών με σύνδρομο 3-Α στα οποία δεν είχε ξεκινήσει υποκατάσταση του κορτικοτρόπου άξονα λόγω φυσιολογικών αποτελεσμάτων στην προκλητή δοκιμασία με ACTH, ακόμα και με τη χαμηλή δόση του 1 μg, καθώς ακόμη και αυτή η δόση είναι 50 φορές ανώτερη από την ενδογενή φυσιολογική παραγωγή της κορτικοτρόπου ορμόνης νωρίς το πρωί.

    Από την άλλη μεριά, ο συνδυασμός υπογλυκαιμίας και μικρού πέους ή/και άμεσης υπερχολερυθριναιμίας σε νεογνό ή βρέφος αποτελούν «κόκκινη σημαία» για την πιθανή υποφυσιακή ανεπάρκεια που πιθανότατα υποκρύπτεται και βέβαια σπάνια εκδηλώνεται με ανεπάρκεια στην κατά μήκος αύξηση πριν τους 18 μήνες της ζωής.

    Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να διερευνάται εξονυχιστικά τόσο το «ένστικτο» του ίδιου παιδιάτρου όσο και του γονιού και ιδιαίτερα αυτό της μητέρας. Για παράδειγμα, νέα και προσεκτική παιδίατρος, διατεινόταν ότι υπήρξε αύξηση του μεγέθους της κλειτορίδας θήλυ βρέφους που παρακολουθούσε, παρόλο που η κλειτορίδα καλυπτόταν πλήρως από τα μεγάλα χείλη και ήταν εντός φυσιολογικών ορίων όσον αφορά στο μήκος. Η εμμονή του παιδιάτρου οδήγησε σε έλεγχο υπερανδρογοναιμίας χωρίς να υπάρχουν απτά κλινικά σημεία. Βρέθηκε αδενοκαρκίνωμα επινεφριδίου διαμέτρου 4 εκ. που αφαιρέθηκε μόλις πριν διηθήσει πλήρως την κάψα. Σε άλλη περίπτωση μητέρα παρατήρησε ημιυπερτροφία σώματος στο θήλυ βρέφος της. Παρά το γεγονός ότι ο παιδίατρος ζήτησε υπέρηχο κοιλίας, δεν ανεδείχθη αρχικά παθολογία, για να αποδειχθεί μόλις 3 μήνες αργότερα, ότι υπήρχε αδενοκαρκίνωμα επινεφριδίου διαμέτρου 7 εκ. που διηθούσε όλη την κάτω κοίλη φλέβα μέχρι το δεξιό κόλπο.

    Αδικαιολόγητα σημεία υπερανδρογοναιμίας (έναρξη τριχοφυΐας στο εφήβαιο ή τη μασχάλη, κλειτοριδομεγαλία, ακμή, δασυτριχισμός πρόσφατης έναρξης) σε βρέφος ή παιδί < 8 ετών, χρήζει σίγουρα παιδοενδοκρινολογικής διερεύνησης. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση επιμένουσας ή υποτροπιάζουσας μετά την ηλικία των 2 ετών θηλαρχής στο θήλυ βρέφος, ή της έναρξης διόγκωσης του στήθους σε κορίτσι < 8 ετών. Η προεφηβική γυναικομαστία δεν πρέπει να διαφύγει στο αγόρι, στο οποίο η εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων και η εκτίμηση του ορχικού όγκου με το ορχιδόμετρο θα έπρεπε να έχουν μπει στη ρουτίνα της παιδιατρικής εξέτασης. Στον αντίποδα, η μη εμφάνιση δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου στην ηλικία των 13 ετών στο κορίτσι ή των 14 ετών στο αγόρι, χρήζει παιδοενδοκρινολογικής εκτίμησης. Το ίδιο ισχύει στην περίπτωση της β΄παθούς αμηνόρροιας στα κορίτσια αλλά και της β΄παθούς ενούρησης στα παιδιά σχολικής ηλικίας. Στην πρώτη περίπτωση, προσοχή χρειάζεται στην εκτίμηση της αυξημένης προλακτίνης, καθώς το ποσοστό μακροπρολακτιναιμίας (φυσιολογική παραλλαγή με μακρύτερο μόριο προλακτίνης που «μπερδεύει» τη μέθοδο προσδιορισμού) ανέρχεται στο διόλου ευκαταφρόνητο 10%, ενώ δεν αποκλείεται να συνυπάρχουν υπερπρολακτιναιμία και μακροπρολακτιναιμία. Ο έγκαιρος εντοπισμός ενός μικρο- (διάμετρος < 1 εκ.) ή και μακροπρολακτινώματος στην υπόφυση έχει μείζονα σημασία αφού πλέον η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει πολύ απλά και αποτελεσματικά με τη χορήγηση από του στόματος νεότερων ντοπαμινεργικών αγωνιστών όπως η καμπεργκολίνη. Για το λόγο αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία να διαχωρίζει κανείς με λεπτομερές ιστορικό την όχι ασυνήθη αστάθεια στον κύκλο ενός κοριτσιού τους πρώτους 12-18 μήνες μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως, από την πραγματική β’παθή αμηνόρροια.

    Μεγάλη επίσης σύγχυση προκαλεί ο όρος «πολυκυστικές ωοθήκες», που συχνά αποδίδεται λανθασμένα ερμηνεύοντας την παρουσία αρκετών ωοθηλακίων στο υπερηχογράφημα ωοθηκών. Η αραιομηνόρροια σε συνδυασμό με κλινική ή/και βιοχημική υπερανδρογοναιμία και αυξημένο ωοθηκικό όγκο (τουλάχιστον > 7 κ.εκ.) οδηγεί στη διάγνωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Συνήθως, αλλά όχι απαραίτητα, συνοδεύεται από αυξημένο βάρος, υπερινσουλιναιμία και μεταβολικό σύνδρομο, ενώ δεν είναι σπάνιο να οφείλεται σε μη κλασσική συγγενή υπερπλασία επινεφριδίων καθυστερημένης έναρξης, που μπορεί εύκολα να διαλάθει της διάγνωσης ακόμη και σε σύγχρονα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης. Από την άλλη μεριά, η διάγνωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών δεν είναι συνώνυμη της «συμπτωματικής» θεραπείας με αντισυλληπτικά, που συνήθως συστήνει ο γυναικολόγος της οικογένειας. Η θεραπεία με μετφορμίνη, αντιανδρογόνα ή και χαμηλή δόση υδροκορτιζόνης σε μία και μόνη πολύ πρωινή χορήγηση (στην περίπτωση επινεφριδικής συμμετοχής), αλλά και ταυτόχρονα με ολοκληρωμένη διαιτολογική και συμπεριφεριολογική «επίθεση στο μέτωπο» του μεταβολικού συνδρόμου, είναι μάλλον μια πιο στοχευμένη αιτιολογικά προσέγγιση και σίγουρα πιο αρμόζουσα σε μία νεαρή κοπέλα στο τέλος της εφηβείας.

    Η σημασία του ιστορικού, όσο κοινότοπο και αν ακούγεται, πρέπει και εδώ να τονιστεί για άλλη μια φορά. Οι γονείς, τις περισσότερες φορές θα πρέπει να καθοδηγηθούν από τις κατάλληλες ερωτήσεις για να δώσουν χρήσιμες πληροφορίες για το πρόβλημα του παιδιού τους. Η κλινική εξέταση από την άλλη, δεν μπορεί να υποκαταστήσει το ιστορικό, όσο ενδελεχής και αν είναι. Για παράδειγμα, παιδί σχολικής ηλικίας εισήχθη σε παιδιατρική κλινική του λεκανοπεδίου λόγω απώλειας βάρους 5 κιλών τον τελευταίο μήνα. Στην εξέταση κατά την πρωινή επίσκεψη διαπιστώθηκε ευμεγέθης ορατή βρογχοκήλη και ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε υποθυρεοειδισμό με TSH 50 μIU/ml. Το παιδί πήρε εξιτήριο με σύσταση να επισκεφθεί παιδοενδοκρινολογικό ιατρείο άλλου νοσοκομείου. Όταν προσήλθε, μόλις την επομένη, έγινε αμέσως αντιληπτό από το ιστορικό (πολυουρία και πολυδιψία την τελευταία εβδομάδα) ότι επρόκειτο για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που δεν είχε όμως ακόμη οδηγήσει σε διαβητική κετοξέωση. Το σάκχαρο αίματος ήταν 280 mg/dlκαι το pHφυσιολογικό.

    Στη σπάνια περίπτωση των αμφίβολων γεννητικών οργάνων, είναι προτιμότερο να μην γίνεται κανένα σχόλιο από τον παιδίατρο ή το νεογνολόγο σχετικά με το φύλο του παιδιού και να επιληφθεί του θέματος παιδοενδοκρινολόγος με τη συνδρομή γενετιστή αλλά και εξειδικευμένου στο αντικείμενο παιδοχειρουργού. Η παραπομπή στις χειρουργικές ειδικότητες για τη διόρθωση συγγενών ανωμαλιών, όπως αυτές της διάπλασης των έξω γεννητικών οργάνων π.χ. του οσχεϊκού υποσπαδία ή της αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας, ιδιαίτερα όταν αυτή συνοδεύεται και από μικρό πέος, δυστυχώς σχεδόν πάντοτε γίνεται χωρίς να έχει προηγηθεί ενδοκρινολογική διερεύνηση, η οποία πάντως είναι δυνατό να οδηγήσει σε αιτιολογική διάγνωση ή και αποκάλυψη άλλων σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων.

    Για παράδειγμα, άρρεν βρέφος με ενδοκοιλιακούς όρχεις άμφω και μικρό πέος μήκους 1,5 εκ., παραπέμφθηκε  αμέσως μετά την πρώτη παιδιατρική επίσκεψη στις 10 μέρες ζωής, και κατέστη έτσι δυνατό κατά τη διάρκεια της μίνι εφηβείας των αρρένων βρεφών (ξεκινάει περίπου την 3η εβδ. ζωής και τελειώνει στο τέλος του 3ου μήνα), να διαγνωσθεί υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός (σ. Kallmann) με απλασία οσφρητικών βολβών και αυλάκων στη Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου, αλλά και να αντιμετωπιστεί ορμονικά ο υπογοναδισμός με χορήγηση γοναδοτροφινών υποδόρια επί τρίμηνο και τελικό αποτέλεσμα την πλήρη αποκατάσταση τόσο του μήκος του πέους όσο και του ορχικού όγκου στα 2 ml, με τους όρχεις να κατεβαίνουν αναίμακτα στο πρότερα υποπλαστικό όσχεο. 

    Στον αντίποδα, έφηβος 16,5 ετών προσήλθε λόγω μικρού πέους μήκους 4 εκ. ενώ είχε χειρουργηθεί για υποσπαδία σοβαρού βαθμού στην παιδική ηλικία. Η διάγνωση της μερικής ανεπάρκειας της 5-α-ρεντουκτάσης, που τελεί την μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη, η οποία διενεργεί και το κυρίως έργο της διάπλασης των έξω γεννητικών οργάνων είχε χαθεί. Μαζί με τη διάγνωση όμως είχε χαθεί και η ευκαιρία για πλήρη αποκατάσταση του μεγέθους του πέους, καθώς με εντατική θεραπεία με τεστοστερόνη και αλοιφή διυδροτεστοστερόνης (που εισήχθη με άδεια του ΕΟΦ από το εξωτερικό) καταφέραμε να φτάσουμε το πέος στα 7 εκ. μόλις, μια και είναι γνωστό ότι το πέος στον άντρα δεν μεγαλώνει πλέον μετά την ηλικία των 17 ετών περίπου.

    Καταδεικνύεται από τα ανωτέρω ότι κάθε άρρεν νεογνό με μήκος πέους <= 2 εκ. ή/και αμφοτερόπλευρη κρυψορχία, πρέπει να αποστέλλεται για παιδοενδοκρινολογική εκτίμηση ει δυνατόν μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής, ώστε να αξιοποιηθεί το διαγνωστικό παράθυρο της μίνι-εφηβείας των αρρένων βρεφών (αύξηση LH, FSHκαι τεστοστερόνης σε εφηβικά επίπεδα) και να τεθεί έτσι έγκαιρα η σωστή διάγνωση, είτε αυτή αφορά στον άξονα υποθάλαμος – υπόφυση - επινεφρίδια, είτε στην παραγωγή και δράση των ανδρογόνων (σύνδρομο μερικής αντίστασης στα ανδρογόνα), είτε στην ανεπαρκή παραγωγή διυδροτεστοστερόνης λόγω ανεπάρκειας της 5-α-ρεντουκτάσης.

    Παραμένοντας στο ίδιο θέμα, θα πρέπει να τονίσουμε ότι υποπλαστικοί ή υποστρέφοντες ή μη ανευρεθέντες στην κλινική εξέταση, το υπερηχογράφημα αλλά και ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση όρχεις θα πρέπει να οδηγούν σε ενδελεχή ενδοκρινολογική διερεύνηση με τη χρήση τόσο της μαγνητικής τομογραφίας όσο και νεότερων δεκτών της ορχικής λειτουργίας και του ορχικού όγκου, όπως η μέτρηση της AMH (Anti-MullerianHormone) και της ανασταλτίνης-β. Η πρώτη αποτελεί δείκτη της λειτουργίας και κατ’ επέκταση της μάζας των ορμονοπαραγωγών κυττάρων Leydig, ενώ η δεύτερη των κυττάρων Sertoli, η μάζα των οποίων καθορίζει ουσιαστικά και το μέγεθος των όρχεων. Η δοκιμασία με χοριακή γοναδοτροπίνη σε περίοδο εκτός της μίνι-εφηβείας των αρρένων βρεφών και σε προεφηβικά αγόρια είναι δυνατόν να μην δώσει καμία απάντηση οδηγώντας στο εσφαλμένο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει λειτουργικός ορχικός ιστός στο συγκεκριμένο παιδί. Δυστυχώς πολλά τέτοια παιδιά έχουν οδηγηθεί σε ορχεκτομή αλλά και σύγχρονη τοποθέτηση ορχικών προθέσεων με μέγεθος μη αρμόζον στην ηλικία τους. Μια τέτοια δύσκολη απόφαση θα πρέπει να ληφθεί μόνο μετά την έναρξη της ήβης και αφού έχει κανείς εξαντλήσει όλα τα σύγχρονα διαγνωστικά μέσα, αλλά και έχει επιβεβαιώσει τη μη απάντηση του όρχεως στις αυξημένες γοναδοτροφίνες κατά την ήβη.

    Αντίστοιχα, παραμένοντας στο θέμα των απευθείας παραπομπών στις χειρουργικές ειδικότητες, κανείς δεν πρέπει να παραβλέπει, το ότι μαζί με μία σχιστία μπορεί να συνυπάρχουν βλάβες της μέσης γραμμής με συνοδό δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου - υπόφυσης. Σε μια τέτοια περίπτωση μπορεί για παράδειγμα να διαφύγει ένας κεντρικός υποθυρεοειδισμός, που δεν θα ανιχνευθεί φυσικά στο νεογνικό έλεγχο και μπορεί να έχει σημαντικές και μη αναστρέψιμες συνέπειες στην ψυχοκινητική εξέλιξη του παιδιού.

    Βρέφος 6 μηνών παρακολουθείτο από τη γέννηση από τους νεογνολόγους και τους παιδοπνευμονολόγους λόγω αδιευκρίνιστης αιτιολογίας αναπνευστικής δυσχέρειας με βαριές επαναλαμβανόμενες βρογχιολίτιδες αποφρακτικού τύπου. Στην επίσκεψη της εφημερίας διαπιστώθηκε ότι το βρέφος, εκτός από σχετική μακρογλωσσία είχε και έντονο μυξοίδημα. Η TSHήταν βέβαια φυσιολογική, αλλά η Τ4 εξαιρετικά χαμηλή, υποδεικνύοντας κεντρικό υποθυρεοειδισμό. Η μαγνητική τομογραφία αποκάλυψε διάχυτη υποπλασία του υποθαλάμου, και η περαιτέρω διερεύνηση έδειξε πανυποφυσιακή ανεπάρκεια. Αν και οι ορμονικές ελλείψεις υποκαταστάθηκαν και η πνευμονική λειτουργία του παιδιού αποκαταστάθηκε, ο κρετινισμός ήταν δυστυχώς πλέον μη αναστρέψιμος.

    Η Δανία είναι μία από τις ελάχιστες χώρες, στις οποίες εφαρμόζεται τριπλός έλεγχος για τον συγγενή υποθυρεοειδισμό στα νεογνά, με σύγχρονη μέτρηση της Τ4, της TSHκαι της θυρεοσφαιρίνης. Από τον Απρίλιο του 2002 ως το Μάιο του 2004 ελέγχθηκαν 430.764 νεογέννητα. Από τα 772 νεογνά με παθολογικά αποτελέσματα, το 29% είχε συγγενή υποθυρεοειδισμό με τη συχνότητα του μόνιμου πρωτοπαθούς συγγενούς υποθυρεοειδισμού να διαμορφώνεται σε 1:2500 γεννήσεις, του μόνιμου κεντρικού συγγενούς υποθυρεοειδισμού σε 1:21.000 γεννήσεις ενώ του παροδικού υποθυρεοειδισμού σε 1:12.000 γεννήσεις αντίστοιχα. Το 71% των παιδιών με παθολογικά αποτελέσματα δεν είχαν τελικά πρόβλημα υποθυρεοειδισμού και τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα οφείλονταν στο ήμισυ των περιπτώσεων σε ανεπάρκεια της θυρεοσφαιρίνης και το υπόλοιπο 50% σε σοβαρή νόσηση κατά το screening.     Και από αυτόν όμως τον συστηματικό έλεγχο διέφυγαν 13 παιδιά με συγγενή υποθυρεοειδισμό, ανεβάζοντας την επίπτωση του συγγενούς υποθυρεοειδισμού σε 1:1800 γεννήσεις.

    Πρόσθετο πρόβλημα αποτελεί ο έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας στα πρόωρα νεογνά. Εκεί επιβάλλεται και ο έλεγχος της Τ4 εκτός της TSH, ενώ συνιστάται αιμοληψία με προσδιορισμό θυρεοειδικών ορμονών στο τέλος του 1ου μήνα της ζωής. Είναι προφανές ότι ο παιδίατρος πρέπει να είναι σε εγρήγορση και να έχει υψηλό δείκτη υποψίας τόσο για τη διάγνωση περιπτώσεων πρωτοπαθούς μόνιμου συγγενούς υποθυρεοειδισμού που θα διαφύγουν του νεογνικού screeningόσο και για τον εντοπισμό των όχι και τόσο σπάνιων περιπτώσεων κεντρικού υποθυρεοειδισμού, που ούτως ή άλλως θα διαφύγουν του screeningστη χώρα μας.

    Παραμένοντας στο ίδιο κεφάλαιο, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι στην Ελλάδα, η συχνότητα της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας στην παιδική ηλικία αγγίζει το 7%, με το μεγαλύτερο ποσοστό να αφορά σε υποκλινικό υποθυρεοειδισμό αυτοάνοσης αιτιολογίας. Αυτές οι περιπτώσεις θα πρέπει να διαχωρίζονται, αν και δεν είναι πάντα εύκολο, από την παροδική ή τυχαία (πιθανόν και λόγω οργανικού stress) υπερθυρεοτροπιναιμία (μεμονωμένη αύξηση της TSH) ή την υπερθυρεοτροπιναιμία οφειλόμενη στην παχυσαρκία, κατάσταση πλήρως αναστρέψιμη ακόμη και με μερική ομαλοποίηση του δείκτη μάζας σώματος. Τα νεογνά μητέρων υπό αγωγή με θυροξίνη ή αντιθυρεοειδικά φάρμακα πρέπει πάντοτε να ελέγχονται, ενώ ο παιδίατρος, που συχνά είναι και ο πιο κοντινός σύμβουλος της οικογένειας, οφείλει να γνωρίζει ότι στην εγκυμοσύνη η ανώτερη «επιτρεπόμενη» τιμή TSHστη μητέρα είναι τα 2,5 mIU/mlκαι ότι οι μητέρες που λαμβάνουν θυροξίνη θα πρέπει να συμβουλεύονται τον ενδοκρινολόγο τους γιατί κατά κανόνα απαιτείται αύξηση κατά 50% της δόσης της θυροξίνης κατά τη διάρκεια της κύησης. Παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό θυροειδοπάθειας, καλό είναι να ελέγχονται ήδη από την παιδική ηλικία και τουλάχιστον με την πρώτη ευκαιρία που το παιδί θα οδηγηθεί σε αιμοληψία, εκτός οξείας νόσου βεβαίως. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία δεν αποκλείει την ύπαρξη βρογχοκήλης ή και όζων στο θυρεοειδικό παράγχυμα και ότι το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς είναι μεν η εξέταση εκλογής, αλλά καλύτερα είναι να γίνεται είτε από ειδικό παιδοακτινολόγο είτε από απεικονιστή με εξειδίκευση στον υπέρηχο του θυρεοειδούς. Είναι καθημερινό το φαινόμενο, κυστίδια κολλοειδούς άνευ κλινικής σημασίας να περιγράφονται ως όζοι αλλά και νησίδια υπολειμματικού έκτοπου θύμου αδένα με εικόνα αποτιτανώσεων στο υπερηχογράφημα να οδηγούν σε μη απαραίτητες επεμβατικές πράξεις όπως π.χ. η FNAθυρεοειδούς, τα αποτελέσματα της οποίας υπόκεινται αφενός σε μεγάλους περιορισμούς, ενώ και οι επιπτώσεις της (συμφύσεις) στο θυρεοειδικό παρέγχυμα είναι αρκετά επιβαρυντικές, ειδικά όταν πρέπει να ακολουθήσει θυρεοειδεκτομή,.

    Η παραπομπή στον υποειδικό, όσο και αν αυτό στεναχωρεί ή αγχώνει τους γονείς, ιδιαίτερα στη νεογνική ηλικία, είναι αναγκαία, καθώς αφενός μεν μπορεί να γίνει ενδελεχής ενδοκρινολογικός έλεγχος σε μία κρίσιμη περίοδο όπως π.χ. η μίνι εφηβεία του αγοριού, αφετέρου θα αποκλειστούν ή θα τεκμηριωθούν καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμη αναπηρία όπως η προαναφερθείσα με το ανεπανόρθωτα πλέον μικρό πέος. Ας μην παραγνωρίζει άλλωστε κανείς ότι η επιρροή του παιδιάτρου στους γονείς και η δυνατότητα κατεύθυνσής τους προς τη διερεύνηση και αντιμετώπιση δύσκολων καταστάσεων, είναι τόσο μεγαλύτερη όσο νεαρότερο σε ηλικία είναι το βρέφος ή το παιδί. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που σε μεγαλύτερες ηλικίες η αμέλεια αλλά και η αναποφασιστικότητα των γονιών που γυρνούν από υποειδικό σε υποειδικό μη ακολουθώντας κανενός οδηγίες, οδηγούν σε έμμεση βλάβη ή έστω σε μη ωφέλεια το ίδιο τους το παιδί.

    Μιλώντας για υπερβολές, κανείς μπορεί να δικαιολογήσει ίσως πολλές που γίνονται καθημερινά από τον μαχόμενο παιδίατρο, ειδικά όταν αυτή η μάχη δίδεται κατά μόνας με τεράστια ευθύνη απέναντι στο παιδί και υπό το κριτικό και δύσπιστο πολλές φορές βλέμμα των γονιών. Λιγότερο εύκολα όμως μπορεί κανείς να κατανοήσει τις υπερβολές των ίδιων των υποειδικών της παιδιατρικής, τις πιο πολλές φορές αθώα υποκινούμενες από τον ίδιο το ζήλο της δουλειάς μας. Θα σταθούμε μόνο σε δύο συνήθεις υπερβολές ημών των παιδοενδοκρινολόγων. Η ακατανόητη υπερπροσπάθεια να αποδείξουμε ότι ένα κοντό παιδί με οριακά φυσιολογικό ρυθμό αύξησης έχει ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, όταν οι ίδιοι ξέρουμε ότι τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά έχουν είτε οικογενές είτε ιδιοπαθές κοντό ανάστημα είτε καθυστέρηση ήβης, αλλά και η σχεδόν άκριτη πολλές φορές παρέμβαση στην εφηβική εξέλιξη κυρίως των κοριτσιών, ενώ πάλι ξέρουμε από τις διεθνείς μελέτες ότι κάτι τέτοιο έχει νόημα σχεδόν μόνο στην πρώιμη και ταχέως εξελισσόμενη ήβη και ότι η έναρξη ήβης φαίνεται να ακολουθεί ολοένα μία τάση για ενωρίτερη έναρξη σε όλο το σύγχρονο κόσμο. Η ωριμότητα στην άσκηση της παιδιατρικής και των υποειδικοτήτων της είναι κάτι που αφενός διδάσκεται, ιδιαίτερα όταν η εκπαίδευση γίνεται σε κέντρα με πλουραλισμό στην επιστημονική άποψη και ομαδική λειτουργία, αλλά και αποκτιέται, αφενός με τη διαρκή ενημέρωση και τη συνεχιζόμενη κατάρτιση και αφετέρου με τη συσσώρευση εμπειρίας στην καθημερινή άσκησης της ιατρικής.

   Αναμφίβολα, και οι υποειδικοί της παιδιατρικής είμαστε επιρρεπείς σε μονόπλευρη θεώρηση και αντιμετώπιση μιας συγκεκριμένης κατάστασης. Για το λόγο αυτό, η δραστηριοποίησή μας εντός οργανωμένων παιδιατρικών ομάδων με επικεφαλείς έμπειρους παιδιάτρους με τη δυνατόν πιο «ολιστική» γνώση και θεώρηση της κατακερματισμένης πλέον παιδιατρικής σε εξειδικεύσεις, είναι αναμφισβήτητα πολύτιμη. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Interpretation of pediatric endocrine laboratory tests: pitfalls in steroid hormone measurements and genotyping. Speiser PW. Pediatr Endocrinol Rev. 2007 Oct;5 Suppl 1:578-83. Review.

 

Prevalence of obesity in elementary schoolchildren living in Northeast Attica, Greece. Papadimitriou A, Kounadi D, Konstantinidou M, Xepapadaki P, Nicolaidou P. Obesity (Silver Spring). 2006 Jul;14(7):1113-7.

 

Early manifestation of calcinosis cutis in pseudohypoparathyroidism type Ia associated with a novel mutation in the GNAS gene. Riepe FG, Ahrens W, Krone N, Fölster-Holst R, Brasch J, Sippell WG, Hiort O, Partsch CJ. Eur J Endocrinol. 2005 Apr;152(4):515-9.

 

Mineralocorticoid receptor mutations are the principal cause of renal type 1 pseudohypoaldosteronism. Pujo L, Fagart J, Gary F, Papadimitriou DT, Claës A, Jeunemaître X, Zennaro MC. Hum Mutat. 2007 Jan;28(1):33-40.

 

Molecular pathogenesis of lipoid adrenal hyperplasia and adrenal hypoplasia congenita.Fujieda K, Okuhara K, Abe S, Tajima T, Mukai T, Nakae J. J Steroid Biochem Mol Biol. 2003 Jun;85(2-5):483-9. Review.

 

Aortic stenosis.Indian J Pediatr. 2002 Apr;69(4):351-8. Singh GK.

 

Nutritional rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents.Unuvar T, Buyukgebiz A. Pediatr Endocrinol Rev. 2010 Mar-Apr;7(3):283-91. Review.

 

High prevalence of vitamin D deficiency in children and adolescents with type 1 diabetes.Janner M, Ballinari P, Mullis PE, Flück CE. Swiss Med Wkly. 2010 Sep 3;140:w13091. doi: 10.4414/smw.2010.13091.36.

 

Advances in the diagnosis and management of hyperinsulinemic hypoglycemia.Kapoor RR, James C, Hussain K. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Feb;5(2):101-12. Review.

Case 2: Hypoglycemia and micropenis in the newborn - hormonal red flags.Urbach SO'Gorman CAlabdulrazzaq DPaediatr Child Health. 2009 Sep;14(7):453-6.

Triple A syndrome: 32 years experience of a single centre (1977-2008).MilenkovicTZdravkovicDSavicNTodorovicSMitrovicKKoehlerKHuebnerAEur J Pediatr. 2010 Nov;169(11):1323-8. Epub 2010 May 25.

 

Pitfalls in the diagnosis of central adrenal insufficiency in children. Kazlauskaite R, Maghnie M. Endocr Dev. 2010;17:96-107. Epub 2009 Nov 24.

 

Adrenal cortical neoplasms in children: why so many carcinomas and yet so many survivors?Dehner LPHill DAPediatr Dev Pathol. 2009 Jul-Aug;12(4):284-91.

 

Macroprolactinemia revisited: a study on 106 patients. Vallette-Kasic S, Morange-Ramos I, Selim A, Gunz G, Morange S, Enjalbert A, Martin PM, Jaquet P, Brue T. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):581-8.

 

Hyperprolactinemia: different clinical expression in childhood.Horm Res Paediatr.2010;73(3):187-92. Epub 2010 Mar 3. Saranac LZivanovic SRadovanovic ZKostic GMarkovic IMiljkovic P.

 

Suprasellar germinomas in childhood and adolescence: diagnostic pitfalls. Ramelli GP, von der Weid N, Stanga Z, Mullis PE, Buergi U. J Pediatr Endocrinol Metab. 1998 Nov-Dec;11(6):693-7.

 

Pitfalls in investigating for diabetes insipidus. Cheetham T. Indian Pediatr. 2008 Jun;45(6):452-3. No abstract available.

 

ManagementofPolycysticOvarySyndromeinChildhoodandAdolescence. OjaniemiM, TapanainenP, Morin-PapunenL. HormResPaediatr. 2010 Sep 22. [Epub ahead of print]

 

Clinical genetics of Kallmann syndrome. Dodé C, Hardelin JP. Ann Endocrinol (Paris). 2010 May;71(3):149-57. Epub 2010 Apr 2. Review.

5 alpha steroid reductase deficiency in Turkey.PediatrEndocrinolRev. 2006 Aug;3 Suppl 3:462-9. AdiyamanPBOcalGCetinkayaEAkarNUysalADumanTEvliyaoğluOAycanZLumbrosoSSultanCBerberoğluM.

 

Pitfalls of conventional human chorionic gonadotropin stimulation test to detect hormonally functional cryptorchid testes in midchildhood.BhowmickSKGidvaniVKEndocrPract. 2000 Jan-Feb;6(1):8-12.

 

Time course of the serum gonadotropin surge, inhibins, and anti-Müllerian hormone in normal newborn males during the first month of life. Bergadá I, Milani C, Bedecarrás P, Andreone L, Ropelato MG, Gottlieb S, Bergadá C, Campo S, Rey RA.J Clin Endocrinol Metab. 2006 Oct;91(10):4092-8. Epub 2006 Jul 18.

 

Neonatal screening for congenital hypothyroidism based on thyroxine, thyrotropin, and thyroxine-binding globulin measurement: potentials and pitfalls.Kempers MJLanting CIvan Heijst AFvan Trotsenburg ASWiedijk BMde Vijlder JJVulsma TJ Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3370-6. Epub 2006 Jun 20.

 

Incidental thyroid abnormalities identified on neck US for non-thyroid disorders. Avula S, Daneman A, Navarro OM, Moineddin R, Urbach S, Daneman D. Pediatr Radiol. 2010 Nov;40(11):1774-80. Epub 2010 May 21.

 

Determinants of menarche.Karapanou OPapadimitriou AReprod Biol Endocrinol. 2010 Sep 30;8(1):115. [Epub ahead of print]

 

Timingofpubertalonsetingirls: evidencefornon-Gaussiandistribution. PapadimitriouA, PantsiotouS, DourosK, PapadimitriouDT, NicolaidouP, FretzayasA. JClinEndocrinolMetab. 2008 Nov;93(11):4422-5. Epub 2008 Aug 26.

 

Growth hormone in growth hormone deficiency. Ignore the evidence and keep going wrong.CarelJCEcosseECosteJ.  BMJ. 2002 Nov 2;325(7371):1037.

Pediatric Endocrine Clinics
Παιδιατρική-Εφηβική -Νεογνική Ενδοκρινολογία & Διαβήτης

Λ. Κηφισίας 58 & Δελφών, Μαρούσι, 15125

e-mail: info@pedoendo.gr

www.pedoendo.net

  • Facebook Social Icon
  • Google+ Social Icon
  • YouTube Social  Icon
Linked_in_alt.png

© 2018 | Pediatric Endocrine Clinics, Δρ. Δημήτρης Θ. Παπαδημητρίου

Made by  stoixeiagra