Μιλώντας για την κοιλιοκάκη- Ας βάλουμε τα πράγματα στην θέση τους

Από πτυχιακή εργασία της

Κυριακής Απέργη

Δiαιτολόγος - Διατροφολόγος

Η γλουτένη είναι ο "διατροφικός δαίμονας" της σύγχρονης κοινωνίας. Όλο περισσότεροι άνθρωποι την «φοβούνται», ενώ όλο περισσότερα «δημοσιεύματα» εγείρουν «ερωτηματικά» για την σχέση της με την πρόκληση πολλών ασθενειών.

Παρόλα αυτά η επίσημη επιστημονική κοινότητα αναγνωρίζει την αναγκαιότητα για αυστηρή δίαιτα ελεύθερης γλουτένης (ΔΕΓ) ΜΟΝΟ για τα άτομα που πάσχουν από κοιλιοκάκη ή/ και από ερπετοειδή δερματίτιδα και για αποχή από το σιτάρι τα άτομα που έχουν αλλεργία σε αυτό. Ερωτηματικό παραμένει η ανάγκη αποχής από την γλουτένη για τους ασθενείς με «μη-κοιλιοκακική ευαισθησία στην γλουτένη», για παιδιά με αυτισμό ή για το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου.

Για ένα πολύ μικρό μέρος του πληθυσμού, μόλις το 1% που πάσχουν από κοιλιοκάκη, μια αυτοάνοση διαταραχή του λεπτού εντέρου, η αποχή από την γλουτένη δεν είναι παιχνίδι. Η διάγνωση της ασθένειας μπορεί να γίνει σε οποιονδήποτε ηλικία. Ο χρυσός κανόνας διάγνωσης συνιστά ότι οι ασθενείς με υψηλού κινδύνου συμπτώματα (οικογενειακό ιστορικό, απώλεια βάρους, αναιμία (αιμοσφαιρίνη <120 g/l για γυναίκες ή <130 g/l για άντρες) ή διάρροια) ή με θετική ορολογία (αυξημένα αντισώματα ορού: κατά της ρετικουλίνης (ARA), κατά της γλιαδίνης (AGA), κατά του ενδομυίου (ΕΜΑ) και αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG)) θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική βιοψία από τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν να ελέγχεται παράλληλα η συνολική στάθμη IgA του ορού, καθώς ασθενείς με κοιλιοκάκη με ανεπάρκεια IgA μπορεί να έχουν «ψευδώς αρνητικό» αποτελέσματα, ελέγχοντας παράλληλα τα αντίστοιχα αντισώματα τάξης ΙgG. Οι ορολογικές εξετάσεις μπορεί να μην είναι αξιόπιστες για μικρά παιδιά κάτω των πέντε ετών. Η θετική βιοψία αποδεικνύει ατροφία των λαχνών του βλεννογόνου, που παρεμποδίζει την απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών, ενώ το άτομο καταναλώνει γλουτένη. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται όταν υπάρχουν σημάδια αναστροφής της βλάβης μετά από αυστηρή παραμονή σε δίαιτα ελεύθερης γλουτένης. Η εντερική βλάβη αρχίζει να θεραπεύεται μέσα σε λίγες εβδομάδες αφού η γλουτένη αφαιρεθεί από τη διατροφή και τα επίπεδα αντισωμάτων υποχωρούν μετά από μήνες. Για την πλήρη αποκατάσταση του βλεννογόνου μπορεί να χρειαστούν μέχρι και 2 έτη, με κάθε «ατύχημα» να καθυστερεί την θεραπεία.

Υπάρχουν γονίδια που σχετίζονται με τον γονότυπο της κοιλιοκάκης. Το 90% φέρει το γονίδιο HLA-DQ2.5 και το υπόλοιπο 10% τα HLA-DQ2.2 ή HLA-DQ8. Το αν θα εκδηλωθεί ο φαινότυπος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Η μόνη γνωστή αποτελεσματική θεραπεία είναι μία δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη, ενώ γίνονται προσπάθειες για την εξεύρεση θεραπείας ανοσοποίησης, όπως από την Immusant με το εμβόλιο Nexvax 2 για τον γονότυπο HLA-DQ2.5.

Κάθε άλλο τεστ δεν προσφέρει διάγνωση και η διακοπή της γλουτένης χωρίς την οδηγία γιατρού μπορεί να δυσκολέψει την σωστή διάγνωση και την θεραπεία. Όλες οι δοκιμές χάνουν τη χρησιμότητά τους αν ο ασθενής βρίσκεται ήδη σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Ας μην ξεχνάμε στο σημείο αυτό την δύναμη της αυθυποβολής

Τα συμπτώματα της κοιλιοκάκης (όπως χρόνια διάρροια, αδυναμία ανάπτυξης σε παιδιά, εξανθήματα, κόπωση κτλ) δεν είναι ειδικά για την νόσο, αλλά μπορεί και να απουσιάζουν. Οι απόψεις διίστανται για το αν πρέπει ένας ασυμπτωματικός υποψήφιος ασθενής να μπει στην διαδικασία της διάγνωσης ή της δίαιτας αποκλεισμού.

Αλλεργία σε άλλες όπως πρωτεΐνες (καζεΐνη, πρωτεΐνη του κοτόπουλου), λοιμώξεις από παράσιτα όπως η λαμβλίαση λοίμωξη του πεπτικού από το παράσιτο Giardia lamblia, η εντερίτιδα μετά από ακτινοβολία ή η τροπική κοιλιοκάκη μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη θετική βιοψία, ενώ δυσλειτουργία του ήπατος μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένα θετικά αντισώματα. Παρά το γεγονός ότι ο συνδυασμός θετικών ορολογικών εξετάσεων και βιοψίας είναι ιδιαίτερα ενδεικτικός της κοιλιοκάκης, η έλλειψη ανταπόκρισης στην διατροφή μπορεί να απαιτεί την διερεύνηση για άλλες εναλλακτικές διαγνώσεις.

Η μη τήρηση της αποχής στην κοιλιοκάκη οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο αδενοκαρκινώματος του λεπτού εντέρου και λεμφώματος του λεπτού εντέρου ή άλλες επιπλοκές, όπως ελκώδη φλεγμονή της νήστιδας, ειλεός και στένωση του εντέρου

Για τους ασθενείς με κοιλιοκάκη, η δίαιτα χωρίς γλουτένη δεν είναι επιλογή, αλλά μονόδρομος. Δεν είναι μόνο το σιτάρι ο ένοχος! Η γλουτένη είναι η κύρια πρωτεΐνη των δημητριακών. Στο σιτάρι η γλουτένη αποτελεί το 80% των πρωτεϊνών του. Η γλουτένη αποτελείται από την μη υδατοδιαλυτή πρωτεΐνη, ή αλλιώς την προλαμίνη, γλιαδίνη και τη γλουτενίνη. Η προλαμίνη είναι ο ένοχος στην κοιλιοκάκη. Η αντίστοιχες προλαμίνες σε άλλα δημητριακά είναι τοξικές για τα άτομα με κοιλιοκάκη, όπως η σικαλίνη στην σίκαλη, η χορδεϊνη στο κριθάρι. Για το 10% των ασθενών με κοιλιοκάκη η αβενίνη της βρώμης έχει επίσης τοξική δράση, αλλά συχνά είναι επιμολυνσμένη και απαιτείται προσοχή. Το ντίνκελ και η ζέα αν και περιέχουν μικρότερες ποσότητες γλουτένης είναι απαγορευτικά για άτομα με κοιλιοκάκη. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην κρυμμένη γλουτένη ως πρόσθετο.

Πολλές φορές ένα κατεστραμμένο έντερο αρχικά θα εμφανίζει δυσανεξία σε πολλές τροφές όπως στην λακτόζη και για αυτό απαιτείται εξατομικευμένη διατροφή και πιθανόν συμπληρωματική χορήγηση βιταμινών, μετάλλων και προβιοτικών και ίσως κάποιο υπερθερμιδικό- πρωτεινικό σκεύασμα. Τα άτομα με αδιάγνωστη κοιλιοκάκη

συνήθως χάνουν βάρος, χωρίς αυτό όμως να σημαίνει ότι ένα παχύσαρκος δεν μπορεί να έχει κοιλιοκάκη. Η διατροφή χωρίς γλουτένη, εκτός από πολλές ελλείψεις λόγω αφαίρεσης ολόκληρης ομάδας τροφίμων, μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα και αύξηση βάρους αν δεν ισορροπηθεί σωστά.

Μια μικρή μειονότητα των ασθενών πάσχουν από ανθεκτική νόσο, δηλαδή δεν βελτιώνονται με δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην καθυστέρηση της διάγνωσης ή στην μη προσκόλληση στη διατροφή και μπορεί να χρειαστεί θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά.

Στην θεραπεία- δίαιτα ελεύθερη γλουτένης η επιμόλυνση είναι ο πιο ύπουλος εχθρός. Δεν επαρκεί ένα προϊόν να είναι φυσικά ελεύθερο γλουτένης, αλλά πρέπει να είναι ελεγμένο και πιστοποιημένο για τον ισχυρισμό αυτό. Το φαγητό πρέπει να μαγειρεύεται σχολαστικά αποφεύγοντας κάθε επαφή με πηγές γλουτένης. Καθημερινά το άτομο μπορεί να ανεχθεί 10 mg γλουτένης, όσο ένα ψίχουλο ψωμιού. Το φαγητό σε εστιατόρια ακόμα και για γεύματα «χωρίς γλουτένη» μπορεί να είναι επικίνδυνο για επιμόλυνση. Το σημερινό διεθνές πρότυπο του Codex Alimentarius επιτρέπει τον ισχυρισμό «χωρίς γλουτένη» σε ανιχνευόμενη ποσότητα γλουτένης ως 20 ppm.

Η σωστή και ισορροπημένη διατροφή, χωρίς σωστή καθοδήγηση μπορεί να αποτελέσει περίπλοκο μαθηματικό πρόβλημα διαβίωσης για τον ασθενή, οδηγώντας ακόμα και σε διατροφική διαταραχή ή κατάθλιψη. Το άτομο πρέπει να τραφεί σωματικά και ψυχολογικά. Ακόμη και με μια καλή διατροφή, η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία μπορεί να είναι χαμηλότερη σε άτομα με κοιλιοκάκη. Μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν διαπιστώσει ότι η ποιότητα της ζωής γίνεται συγκρίσιμη με το γενικό πληθυσμό μετά την παραμονή σε διατροφή, ενώ οι μελέτες στην Ευρώπη έχουν διαπιστώσει ότι η ποιότητα της ζωής παραμένει χαμηλότερη.

Ένας εξειδικευμένος διαιτολόγος- διατροφολόγος, πιθανόν ένας ψυχολόγος, καθώς και η δικτύωση με άλλα άτομα που πάσχουν και ομάδες είναι απαραίτητος για να μάθουν τον ασθενή, αλλά και την οικογένειά του έναν νέο τρόπο ζωής.